Strona główna › Fragebogen Fragebogen Bitte füllen Sie das Formular aus. Für offene Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung. I. Allgemeine Angaben (Kontaktperson) Name der Kontaktperson: Vorname der Kontaktperson: Verwandtschaftsgrad Zwischen dem Patienten und der Kontaktperson: Straße: Hausnummer: Postleitzahl PLZ: Ort: Postfach: E-Mail: Telefonnummer mit Vorwahl (Privat): Telefonnummer Mobil: (Patient) Name des Patienten: Vorname des Patienten: Geschlecht des Patienten: Geburtsdatum: Gewicht: Größe: Wohnt der Patient alleine? Wer wohnt mit dem Patienten? Straße: Hausnummer: Postleitzahl PLZ: Ort: Postfach: E-mail: Telefonnummer mit Vorwahl (Privat): Telefonnummer Mobil: Ab wann sollte die Betreuung beginnen? Diagnosen: Schlaganfall Osteoporose Alzheimer Herzrhythmusstörung Rheuma Allergie Herzinsuffizienz Stoma Chronische Durchfälle Herzinfarkt Inkontinenz Depression beginnende Demenz Diabetes Tumor Asthma Demenz Multiple Sklerose Dekubitus Diabetes insulinpfl. Sonstig Pflegestufe: Keine Ja Falls ja, welche: - 1 2 3 Beantragt: - 1 2 3 Pflegedienst: Erfolgt z.Zt. eine Versorgung durch einen Pflegedienst: Ja Nein Wie oft täglich: Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst: Soll der Pflegedienst auch weiterhin in Anspruch genommen werden: Ja Nein Sprache: Keine Mäßige Massive Probleme Hörvermögen: Keine Mäßige Massive Probleme Sehkraft: Keine Mäßige Massive Probleme Hörgerät: Ja Nein Brille: Ja Nein Orientierung: Zeitlich: Keine Mäßige Massive Probleme Örtlich: Keine Mäßige Massive Probleme Persönlich: Keine Mäßige Massive Probleme Bewegung: selbstständig mit Unterstützung überwiegend im Rollstuhl bettlägerig Hilfsmittel: Treppensteigen: selbstständig mit Unterstützung nicht möglich Hilfsmittel: Transfer Bett / Rollstuhl: selbstständig mit Unterstützung nicht möglich Hilfsmittel: Pflegebett Lift Dekubitusmatratze Rollstuhl Rollator Baden / Duschen: selbstständig braucht Hilfe vollständig hilfsbedürftig Hilfsmittel: Körperpflege: Gesicht: selbstständig teilweise selbstständig unter Anleitung vollständig Unterstützung Mundpflege /Zahnprothese: selbstständig teilweise selbstständig unter Anleitung vollständig Unterstützung Oberkörper: selbstständig teilweise selbstständig unter Anleitung vollständig Unterstützung Gesäß / Beine: selbstständig teilweise selbstständig unter Anleitung vollständig Unterstützung Intimpflege: selbstständig teilweise selbstständig unter Anleitung vollständig Unterstützung Haare kämmen / waschen: selbstständig teilweise selbstständig unter Anleitung vollständig Unterstützung Rasieren: selbstständig teilweise selbstständig unter Anleitung vollständig Unterstützung Handpflege: selbstständig teilweise selbstständig unter Anleitung vollständig Unterstützung Fußpflege: selbstständig teilweise selbstständig unter Anleitung vollständig Unterstützung Urinkontrolle: kontinent teilweise inkontinent (z. B. nachts) inkontinent Hilfsmittel: Windeln Einlagen Urinflasche Katheter suprapubischer Katheter Stuhlkontrolle: kontinent teilweise inkontinent (z. B. nachts) inkontinent Hilfsmittel: An - / Auskleiden: selbstständig braucht Hilfe vollständig hilfsbedürftig Essen / Trinken: selbstständig braucht Hilfe vollständig hilfsbedürftig Kau - und Schluckstörungen: Ja Nein Diät: Keine Ja falls ja, welche: Ein - / Durschlafen: keine Probleme sporadische Störungen Schlaf-Wach-Rhythmus gestört Wie oft steht der Patient jede Nach auf? 1 mal 2-3 mal mehr als 3 mal Bekommt Schlafmittel: ja nein Aktuelle Therapien: keine Krankengymnastik Logopädie sonstige: sonstige: Bitte beschreiben Sie das Wesen und den Charakter des Pateinten: II Anforderungen an das Personal Geschlecht: Frau Mann irrelevant Alter (in Jahren): 20-30 30-40 40-50 älter als 50 irrelevant Sprachkenntnisse: 1 (sehr gut) 2 (gut) 3 (befriedigend) 4 (ausreichend) 5 (schwach) Führerschein: ja, mit Fahrpraxis nein Welche Erwartungen und Vorstellungen stellen Sie an unsere Mitarbeiter/- innen? III Rahmenbedingungen Lage: Großstadt - zentral Großstadt - abgelegen Kleinstadt Dorf ländlich Wohnsituation: Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Wohnung sonstige: sonstige: Einkaufsmöglichkeiten (zu Fuß): ca. 10 min. ca. 20 min. ca. 40 min. 1 Stunde länger als 1 Stunde Ausstattung des Zimmers für den / die Mitarbeiter/-in: eigenes Bad Bett Tisch Schrank Radio TV Computer Internetzugang Bemerkungen: IV Zusätzliche Voraussetzungen Haustiere: Keine Ja wenn ja, welche: Sollen die Haustiere mitversorgt werden: ja nach Bedarf nein Einkäufe /Kochen /Essensvorbereitung: immer gelegentlich nein Lieblingslebensmittel und – getränke: Waschen: immer gelegentlich nein Bügeln: immer gelegentlich nein Begleitung bei Arztbesuchen: immer gelegentlich nein Gibt es eine Haushalthilfe: Nein Ja falls ja, wie oft kommt diese in der Woche: Welche weitere Hilfe benötigt der Patient im Haushalt: Welche Hobbys hat der Patient? Ich bestätige, dass die oben genannten Informationen nach meinem besten Wissen und Gewissen wahrheitsgemäß und vollständig sind. Absenden * – erforderliches Feld
